The Wayback Machine - https://web.archive.org/web/20090117004254/http://ing.dk:80/artikel/94911-cockpitdoer-stod-aaben-for-at-berolige-passagerer-i-dash-fly
Log ind  |  Ny bruger  |  Glemt adgangskode
   
Forsiden  /  Nyheder  /  Transport  /  Cockpitdør stod åben for at berolige passagerer i Dash-fly
 

Hvad mener du?

 
Skal vi forbyde al brug af kviksølv i Danmark?



Deltag i debatten

Cockpitdør stod åben for at berolige passagerer i Dash-fly

Besætningen på det Dash-fly, der havarerede i Aalborg gik langt for at berolige passagererne, fremgår det af den endelige havarirapport. Men forklaringen på ulykken er stadig korrosion i understellet.

Af Kent Krøyer,  torsdag 15. jan 2009 kl. 14:42

Billede
En stump af højre propel har gravet sig ind i flykroppen. Propellen blev knust, fordi den var i fart og ramte landingsbanens beton, da flyets understel brød sammen. (Foto: Havarikommissionen)
Billede Billede Billede

Havarikommissionen har nu afsluttet sin endelige rapport vedrørende flyulykken i Aalborg 9. september 2007, hvor et Dash-8 flys understel brød sammen under landing.

Uheldsårsagen lyder stadig på, at der var fremskreden korrosion i understellets samlinger, men rapporten indeholder en række nye beskrivelser af hvad der skete i flyet under landingen.

Kaptajnen og førstepiloten var helt klar over, hvordan landingen kunne udvikle sig, så snart de havde registreret, at en af de grønne landingshjulindikatorer ikke lyste, som den skulle.

Og da alle forsøg på at få det fejlende hovedhjul på plads og låst i landingsposition var mislykkedes, brugte de mange overvejelser på at hjælpe passagererne med at holde hovedet koldt. For eksempel ved at lade døren til cockpittet stå åben under landingen, så passagererne kunne se, at der var helt roligt derude.

Meningen var, at de ville flyve rundt i 20 minutter for brænde benzin af, så de kunne lande med mindst muligt i tankene. Men denne tid blev senere kortet af for ikke at belaste passagerernes nerver med ventetiden.

Piloterne bestemte sig også for at lande med flaps sænket 10 grader for at sænke landingsfarten lidt, men det blev senere ændret til 5 grader for at få et advarselshorn til at holde op med at hyle.

Passagerer blev hel tiden mindet om at folde sig sammen
Alligevel fik passagererne sig en flyveoplevelse ud over det sædvanlige den dag.

Først blev de passagerer flyttet, som sad ud for propellerne - piloterne vidste, at knuste propelstumper kunne finde på at trænge ind gennem flyskroget som bombefragmenter. Hvilket også skete, men da var de risikable sæder tomme.

Og siden blev passagererne instrueret i at bøje sig ned over knæene, holde vejret og spænde musklerne i landingsøjeblikket. Så sent som nogle få sekunder før hjulene rørte landingsbanen klokken 13:57:08, blev det sagt igen for at undgå, at passagererne kikkede op i sidste øjeblik. Og kabinepersonalet blev ved med at gentage ordren, indtil flyet holdt stille.

Men inden flyet kom så langt, brød understellet sammen, og stumper af højre propel knaldede sig vej ind gennem flykroppen. Røg bredte sig i den bagerste del af kabinen, og der gik ild i højre motor.

Klokken 13:57:26 lå flyet stille på græsset. Fem sekunder senere var de første døre åbnet. Inden for 32 sekunder var brandbiler i gang med at slukke, og 14 sekunder senere var ilden kvalt.

Nogle af passagererne måtte vade ud gennem brandbilernes slukningsmiddel og troede, det var flybrændstof.

Sidste passager var ude af flyet klokken 13:58:38. Ud af 69 passagerer og fire besætningsmedlemmer kom syv lettere til skade.

I dag er dele af understellet blevet udskiftet

SASs flymekanikere, som havde klarmeldt flyet, havde ingen mulighed for at opdage korrosionen, da de pågældende dele af understellet endnu ikke havde nået den driftsalder, hvor de skulle inspiceres ifølge flyfabrikanten Bombardiers instruktioner.

Da korrossionen blev opdaget under havariundersøgelsen, blev der hurtigt udstedt luftdygtighedsdirektiver til den øvrige Dash-8 flåde, og certificeringen af understellet blev taget op igen, skriver havarirapporten.

Det viste sig, at størstedelen af SAS's flåde led af de samme symptomer, da de alle var købt i samme periode, i øvrigt som de allerførste i flyserien.

De svage dele af understellet blev derpå skiftet ud med en senere version, og SAS har siden været i gang med at sælge alle flyene.

Havarirapporten er meget grundig, og især den metallurgiske rapport fra Force Technology er interessant. Her ses fotografier af de anløbne gevind, optaget med skanning elektronmikroskop. (se link neden for)

RSS Kommentarer (20)
avatar

det ene dæk ødelagt

Af Allan Astrup Jensen, 15.01.2009 kl 15:34
På det billede der ses i mange aviser er det ene dæk fuldstændigt oprevet som efter en eksplosion. Det undrer mig at man ikke har undersøgt om et dårligt dæk kan have været medvirkende til ulykken, og resultteret i en skæv og afgørende belastning af et defekt landingsstel ved starten i Kastrup eller ved landingen i Ålborg.
avatar

Re: det ene dæk ødelagt

Af Claus Pedersen, 15.01.2009 kl 16:14
Læs rapporten. Ulykken skyldtes korrosion i landingsstellet. Ikke et skævvredet langingsstel.
avatar

Re: Re: det ene dæk ødelagt

Af Allan Astrup Jensen, 15.01.2009 kl 16:21
Du burde læse mit indlæg. Jeg betvivler ikke hvad den afgørende årsag var. Jeg nævner kun en mulig medvirkende årsag, da jeg af egen erfaring ved at disse fly fik lov til at flyve med dæk uden slidbane, som lettere kan eksplodere end nye dæk. Korrosionen er jo ikke opstået på een dag. Når ulykken sker den pågældende dag, er der formentlig andre medvirkende årsager.
avatar

Re: Re: Re: det ene dæk ødelagt

Af Brian Haurholm, 15.01.2009 kl 17:10
Du burde læse mit indlæg. Jeg betvivler ikke hvad den afgørende årsag var. Jeg nævner kun en mulig medvirkende årsag, da jeg af egen erfaring ved at disse fly fik lov til at flyve med dæk uden slidbane, som lettere kan eksplodere end nye dæk. Korrosionen er jo ikke opstået på een dag. Når ulykken sker den pågældende dag, er der formentlig andre medvirkende årsager.


Og hvis dækket havde været OK, og landingen var gået uden det der skete, hvad var der så sket ved næste landing. ? ?
Måske en være ulykke. ! !
avatar

Re: Re: Re: det ene dæk ødelagt

Af Lars Jensen, 15.01.2009 kl 17:19
Allan.
Læs rapporten før du kommer med flere betragtninger.
1. I rapporten står at alle 4 hovedhjul 'were in good condition' og videre 'All (Main landing gear) tires remained inflated'.
Næsehjulene mistede luften pga sideværts belasting da flyet skrider af banen.
2. Underbyg venligst din påstand om at 'disse fly fik lov at flyve med dæk uden slidbane'.
Du må ikke forveksle det med at du har set et hjul uden riller. De fleste typer af hjul til større passagerfly må slides ned til der ingen riller er.
På flere typer må du endda kunne se lærred. Det lærred er typisk et par indicator lag som netop er der for at vise hvornår du skal bytte hjulet. Først længere nede kommer selve carcass.
På Q400 er det normalt at bytte hjulet inden rillerne er helt væk, men hvis flyet er i trafik er det ok at flyve indtil første indikator kommer til syne.
Det normale krav handler om økonomi, fordi denne type dæk kan regummieres (ny slidbane). Derfor bytter man hjulet i god tid. Men hvis du vil undgå en forsinkelse er der intet sikkerhedsmæssigt galt i at vente til indikatorlaget bliver synligt med den (økonomiske) risiko at dækket så ikke kan regummieres.

Dækkene har intet med ulykken at gøre.

I øvrigt for en gangs skyld en ok artikel af Kent Krøyer. Bortset fra at der i rapporten står at ilden gik ud af sig selv inden flyet var standset helt.
avatar

Re: Re: Re: Re: det ene dæk ødelagt

Af Allan Astrup Jensen, 15.01.2009 kl 18:00
Det ene næsehjul mistede luften ved en voldsom process - ikke ved en langsom udsivning. Billedet ligner resultatet af en eksplosion. Det er svært at forestille sig at en udskridning skulle kunne forårsage dette på et godt dæk, samtidig med at det andet dæk tilsyneladende holdt.
Jeg kan naturligvis dokumentere min påstand om at man fløj med nedslidte dæk med et billede, som jeg sendte til Ingeniøren for lang tid siden af et meget nedslidt dæk, hvor lærredet var tydeligt (det andet dæk var ok) på et fly jeg fløj med fra Polen. Jeg nævnte det for Kaptajnen, der chokerende for mig sagde det var normalt at flyve med sådan et ringe dæk. Men det er vel ikke meningen med at designe flyet med dobbelthjul, at så kan det ene dæk godt være defekt på forhånd. Dobbeltsystemer, der fungerer, giver ekstra sikkerhed, hvis uheldet er ude.
avatar

Re: Re: Re: Re: Re: det ene dæk ødelagt

Af Kim Petersen, 15.01.2009 kl 18:42
Allan,

Som mange har provet at forklare dig, saa er synligt laerred paa et flydaek, ikke ensbetydende med at det er 'meget nedslidt' eller 'ringe'. Men det burde vel egentligt ikke vaere noedvendigt at naevne, da du jo maa kende AMM limitations for paagaeldende fly, siden du kan udtale dig saa skraasikkert.

At det ene naesehjul holdt, mens det andet ikke gjorde, er der ikke noget udsaevanligt i. Naar det ene main gear er kollapset, haelder flyet naturligvis til den ene side. Nose gear vil derfor ogsaa haelde til den ene side, hvilket goer at det ene naesehjul loeftes. Naar det hjul, der stadig har kontakt med banen, samtidigt udsaettes for en kraftig sidebelastning, kan resultatet vel ikke overraske nogen.

avatar

jeg har også set..

Af Bjarke Mønnike, 15.01.2009 kl 19:21
...Prins Henrik i Hippietøj på gågaden i Hillerød

Vi er alle meget glade for at høre om, hvad du har set Allan. Jeg medgiver at du har en utrolig iagtagelsesevne.

Det er i sandhed godt, at du kan fortælle os om det Allan. Det er yderst interessant hvad du fortæller.

Men det mest interessante er, at du også fortæller ,at der en hel del, du ikke ved det mindste om.

Specielt er det interessant, at du ikke læser havarirapporten og danner dig en mening om hvad du ser der, for det gør nogle af vi andre.

Tag udgangspunkt i den og kom så med dine "iagtagelser" til en debat

avatar

Fremragende håndtering

Af Benjamin Krogh, 15.01.2009 kl 20:57
Er det kun mig der ikke kan lade være med at tænke at både piloter og resterende mandskab på flyet har håndteret situationen fremragende?

Nu ved jeg givetvis lige så lidt som Allan om fly, men for mig lyder det som et ret professionelt mandskabet!
avatar

Re: Fremragende håndtering

Af Lars Jensen, 15.01.2009 kl 21:29
Helt enig.
Der kan ikke udsættes noget på deres håndtering. Tvært imod var den fremragende. (Det gælder i øvrigt også ved de 2 andre ulykker, også selv om de jo havde en viden som man ikke havde ved første tilfælde).
avatar

Efterklog eller?

Af Tyge Vind, 15.01.2009 kl 21:34

Tak Kent for en omhyggelig opfølgning.
Jeg finder at denne udmærkede artikkel og henvisning til haverirapport siger:

Side 47:
The operator’s maintenance organization found 26 out of 40 MLG retraction/extension actuator rod
ends had loose jam nuts when they subsequently made an inspection of its DHC-8-400 fleet.

Side 45
The corrosive environment is believed mainly to be caused by condensed water that had collected
inside the threaded connection as a result of temperature and pressure variations.

Side 70
Fig 3 viser delene i sammenkoplingen og giver svar på i hvert fald to alvorlige konstruktionsfejl:
1) Kontramøtrikken er låst med tråd mod øjebolten, men hverken møtrik eller øjebolt er låst mod stempelstangen.
2) Ca 5 cm^3 ’tomt’ hul findes i stempelstangen nedenfor øjeboltens gevind. Denne volumen ser ud til kun at være ventileret og drænet gennem gevindet, som så suger ind vand mm. ved trykstigning. Dette vand kan fryse til is, og give ekstreme belastninger på samlingen.

To klassiske fejlkonstruktioner, som kan lede til katatrofale haverier.

Der kan findes flere alvorlige konstruktionsfejl i denne samling, men jeg er ret sikker på, at en erfaren konstruktør kunne løse problemerne væsentligt billigere end med SAS-løsningen.

Fabrikantens løsning med tættere kontrol vil jeg betegne som en nødløsning.

Mvh Tyge
avatar

Re: Efterklog eller?

Af Bjarke Mønnike, 15.01.2009 kl 22:06
Hej Tyge

Du har ikke helt ret Tyge !

Gå til FIG 3 i rapporten og betragt det opskårne gevind og på øjebolten der vil du se et sikringsspor i gevindet i hele gevindets længde.

Hvis du kigger på undersiden af kontramøtrikken vil du se en knast(not-feder) stikke frem, der må skulle kunne passe ned i et af de fire hakker i stempelstangens ende !

Derved er systemet låst når kontramøtrikken er spændt til ud for et hak og bindetråden er til for at holde knasten(noten federen) i sporet på plads og for at forhindre møtrikken drejer.

Hvis der så ydermere er et partielt gevind på knasten(noten federen) så den faktisk spændes ned i hakkerne samtidigt med at møtrikken spændes så er bindetrådens funktion kun at forhindre at møtrikken drejer

Dette spor er sikkert også den vej, vandet er kommet ned i gevindet. Det burde være let at undgå.
avatar

Re: Re: Efterklog eller?

Af Lars Jensen, 15.01.2009 kl 22:18
Jep. Normalt bruger man mastinox eller lignende til at forhindre indtrængen af væsker/fugt.
Det lyder også som mindre smart at bruge så forskellige legeringer til de 2 gevind dele som tilfældet er her.
Er der nogen metalurger (eller hvad det nu hedder) herinde som kan kommentere lidt på materialevalget ?
avatar

Gode piloter

Af brian nielsen, 16.01.2009 kl 06:43
Efter læsning af piloternes adfærd, vil jeg konstatere, at jeg altid vil føle mig tryg med så kompetente og betænksomme piloter bag pinden, som SAS har haft her.
Der ER forskel på den menneskelige faktor, jeg husker en rædselsvækkende lokal flyvning, jeg var med i Colombia med et lille russiskbygget fly, hvor man netop ikke burde kunne se ind til piloterne(det er 16 år siden- Der var kun et gardin ind til piloterne)-Hvor de gik i småpanik over lidt termik i bjergene og en spildt kaffekop. Dét fik én til at overveje at skrive et hastigt testamente. Men der er jo også en helt anden standard i europa.
avatar

Re: Fremragende håndtering

Af Flemming Rasmussen, 16.01.2009 kl 08:47
Er det kun mig der ikke kan lade være med at tænke at både piloter og resterende mandskab på flyet har håndteret situationen fremragende?

Nu ved jeg givetvis lige så lidt som Allan om fly, men for mig lyder det som et ret professionelt mandskabet!


Eneste anke kunne vel være, at man ved en mistanke om et defekt landingsstel skulle have overvejet at stoppe den pågældende motor for at undgå flyvende propelfragmenter ? - hvilket piloten vel også gjorde ved den efterfølgende nødlanding med Dash8 ?

I øvrigt altid underholdende at læse, at der blandt Ing's læsere er nogen (en), som er meget klogere end dem, der udfærdiger havarirapporten ;o))
avatar

Re: Re: Re: Efterklog eller?

Af Ebbe Tranberg, 16.01.2009 kl 09:15
Jep. Normalt bruger man mastinox eller lignende til at forhindre indtrængen af væsker/fugt.
Det lyder også som mindre smart at bruge så forskellige legeringer til de 2 gevind dele som tilfældet er her.
Er der nogen metalurger (eller hvad det nu hedder) herinde som kan kommentere lidt på materialevalget ?


Spændende produkt du der bringer på banen:

WTF is a Mastinox? By Mastinox on 8/8/2005
I get this question all the time. Just to clear things up, Mastinox is a chemical compound used in aviation, it has a color and consistancy of mustard. It is a deadly carcinogen, (the lable and MSDS states, "it will cause cancer"), it is a corrosion preventitive compound.

Hvor får man fat i det? Efter princippet om "at jo mere giftigt det er - des bedre virker det" må det virke fremragende.
avatar

2*Re: Efterklog eller?

Af Tyge Vind, 16.01.2009 kl 10:10

Til: Bjarke Mønnike, 15.01.2009 kl 22:06

"Du har ikke helt ret Tyge!"
Det er slet ikke usansynligt!

Det er meget muligt,at man har tænkt på en låsning, som du beskriver, men som Force viser; den har ikke været tilstrækkelig hverken på højre eller venstre side. Fig. 12 s. 78 viser at bevægelse i gevindet har forekommet INDEN korrosionen blev for stor, og bevægelsen bidrog til korrosionen.

GEVIND MED BEVÆGELSE GIVER IKKE FULD STYKE I EN BOLTFORBINDELSE!

Det er nødvendigt med en låsning, som også sikre en tilstrækkelig forspænding.

Vi må have rigtige tegninger og komplette instruktioner, for at finde alle fej i denne samling.

Force har dog påvist flere fejl, og min erfaring siger mig, at denne udformning som regel hverken kan låses eller forspændes korrekt.

Populært kan man sige, at en korrekt bolteforbindelse i stål skal ruste fast, ikke løst. Korrosionsprodukterne har større volumen end grundmaterialet.

Kilen giver også mulighed for lækage, men desværre glemmer mange ofte, at gevind er 100% utætte.

Mvh Tyge

avatar

Re: 2*Re: Efterklog eller?

Af Bjarke Mønnike, 16.01.2009 kl 14:21
Hej Tyge

Ja det er jo svært at diskutere en konstruktion, man ikke har parameterne på, tegninger, beregninger og konstruktionsargumentation at kigge på.

Jeg mener derfor, at dit udsagn om almindelig rust ikke kan gælde som konstruktions detalje, alt den stund, at alle delene var af rustfast stål, men dog af forskellige legeringer.

Der er derfor i min optik, tale om spændingskorrosion frem for en iltningskorrosion(rust), mellem de forskellige typer metallegeringer, men enig, forårsaget af tilstedeværelsen af vand.

Men set i lyset af at denne detalje, med en tryk/trækstang forbundet med et ledøje, er en af de meget kendte detaljer.

Alle biler har to styrekugler, forbundet med et sådant system, så derfor hælder jeg til, at der en mangel i eftersynsmanualen. For ved bilsyn er det en detalje der efterses, hvert andet år.

I svævefly har man også ret mange af disse stang/øjeforbindelser, der bliver adskilt hvert år for eftersyn og det på trods af, at den slags fly flyver meget mindre end rutefly.

Stort set alle gravemaskiner er udstyret med lignende maskinelementer.

Jeg forstiller mig derfor, at resultatet blev som det har vist sig, er at konstruktøren aldrig har forestillet sig at det kunne hænde, netop fordi det jo normalt er en ret robust konstruktion. Den kan dog have været underdimensioneret af vægthensyn!

I den branche hvor jeg arbejder er rustne gevind ikke velsete og de får en behandling med "Never Seize" inden samling, hvis de ofte skal skilles ad, på grund af de miljøer de virker i.
avatar

Pålidelighed

Af Tyge Vind, 16.01.2009 kl 17:10

Hej Bjarke

Tak for mange eks. på denne samling og den nødvendige service.
På kraftværksturbiner forekommer de også, og min erfaring er også, at man ikke kan stole på dem uden regelmæssig service og overvågning.

Forces fine rapport påviser også flere fejl, dog uden at påpege primære årsager, som f. eks. bevægelse i gevind og indelukket vand, der fryser >10 000 gange mellem service.

Som Force også skriver skrabes oxidlag (rust) bort i et bevæget gevind, og det fremskynder korrosion også på såkaldt rustfrit stål.
Kontramøtrikken ser relativt uskadet ud, kan den galvaniskt ha trukket krom ud af de rostfri dele?

Erfarne konstruktører, som du og jeg, kan måske finde en tilstækkelig holdbar løsning, det var bare en skam, at SAS ikke så denne væsentligt billigere løsning i første omgang.

Fra KK kender jeg pålidelige løsninger, hilser Tyge

avatar

Re: Pålidelighed

Af Bjarke Mønnike, 16.01.2009 kl 17:49
Hej Tyge

Jeg kan dertil kun sige, at det er ikke ret mange kernekraftværker der kan flyve.

Jeg erindrer stadig min gru, da jeg så hvor lidt materiale der var i vingen ,på den Chipmunk jeg lige havde været oppe og flyve kunstflyvning i ,for 43 års siden, der forøvrigt var lavet sammesteds som Dash (dengang de Havilland Canada)

Dash Q 400 er det mest brændstoføkonomiske kortdistance passagerfly til 77 passagerer, der er fremstillet til dato.

Fabrikanten er kendt for at lave særdeles solide og velflyvende fly, herunde vort eget flyvevåbens to Challengers.

Der ingen tvivl om, at producentens vægtvogtere har sørget for, at fjerne så meget af vægten som muligt, for ellers havde den ikke kunne levere de præstationer som den vitterligt gør.







 
Rank 2008
Se Nyhedsmagasinet Ingeniørens årlige benchmark af danske ingeniørvirksomheders styrke.